Inscription aux retraites pour adultes

Informations personnelles

Civilité : Nom* : Prénom* : Date de naissance* : Adresse 1* : Adresse 2 : Code postal* : Ville* : Pays* : Téléphone* : Email* :

Inscription

Nombre de retraitants* : S'inscrit à la retraite* :Réglement* : Sur place (espèces ou chèque) ou par virement
Par carte bancaire à l'étape suivanteDon au fonds d'entraide (facultatif, donne lieu à reçu fiscal) :

Renseignements pratiques

Comment comptez-vous arriver à la retraite ?* : Comment comptez-vous partir de la retraite ?* : Pouvons-nous transmettre vos coordonnées à des retraitants intéressés par le covoiturage ?* : oui nonSi vous suivez un régime alimentaire particulier, veuillez le décrire ici : Avez-vous du mal à monter et descendre les escaliers ?* : oui nonMessage supplémentaire (facultatif) :